FICHE d'INSCRIPTION
A Imprimer et envoyer à
APACA
Monsieur Guy SAUQUES
893 rue Jean Mermoz
Carpète Sud
47200 MARMANDE
Cotisation de 20€ pour l'année à l'ordre de l'APACA
L'identifiant et le mot de passe pour l'accès au site vous seront fournis par courriel.
Nom : ........................................................................
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Code Postal : ............................................................
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Adresse Mail : ...........................................................
N° téléphone : ...........................................................
Description du/des véhicules
Marque : ....................................................................
Modèle/Type : ............................................................
Année : ......................................................................
Moteur : .....................................................................Cylindrée : .............................Puissance : ......................
Nombre d'exemplaires produits : ...............................
Autres infos : .............................................................
Marque : ....................................................................
Modèle/Type : ............................................................
Année : ......................................................................
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Nombre d'exemplaires produits : ...............................
Autres infos : .............................................................
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Moteur : .....................................................................Cylindrée : ..........................Puissance : ..........................
Nombre d'exemplaires produits : ..............................